Tratamiento del trastorno ligamentoso vertebral

El dolor de espalda es una de las afecciones que más dolor y molestias generan a la población y supone una de las mayores causas de baja laboral en la sociedad actual. Se estima que un 80% de la población lo padece o el sufrirá al menos una vez en la vida. Es por este motivo, por lo que esta afectación debe ser tratada con eficacia para minimizar así el impacto tanto a nivel laboral, como en la salud y bienestar de las personas.


 Como es bien conocido, la columna vertebral es la estructura ósea más implicada en la postura del propio cuerpo. Permite gran variedad de movimientos y tiene la función de proteger la médula espinal. Sin embargo, a pesar de su gran capacidad de adaptación al movimiento, se puede ver comprometida por movimientos inapropiados, así como situaciones de estrés que sobrecargan en exceso la musculatura, sometiendo a tensiones excesivas en la columna vertebral.


 Los pacientes aquejados de esta enfermedad suelen referirse sensaciones similares (musculatura cansada y tensa, daño al final de los movimientos cervicales, molestias en la zona lumbar a incorporarse a la bipedestación, etc.), aunque en la mayoría de las veces no se trata de un dolor que incapacite al paciente, si es cierto que su presencia puede perjudicar la realización de las actividades de la vida diaria.


 Siempre se ha priorizado a la musculatura hipertónica como causante de estas molestias, pero la verdad es que las estructuras ligamentosas que dan estabilidad a la columna vertebral también están fuertemente relacionadas con la aparición de estos síntomas, como ya se verá más adelante.


 Muchas veces los procesos dolorosos que desencadenan los ligamentos pueden confundir con patrones de bloqueo articular entre las vértebras. Por lo que sería conveniente hacer una descripción clara del "trastorno ligamentoso" para su detección para realizar el tratamiento adecuado.


 En este artículo se pretende abordar la patología propia del conjunto ligamentoso vertebral, tomando como referencia la zona cervical y torácica superior, así como la exposición del tratamiento empleado en nuestro centro y la correspondiente comparativa con otros tratamientos que también están destinados a la mejora del dolor de espalda.


ANATOMÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL


 En la espalda, podemos encontrar tres zonas (excluyendo sacro y occipital) bien diferenciadas tanto por la configuración de sus vértebras, como por la movilidad que permiten.


 La columna cervical desde un punto de vista anatómico es la zona más diferenciada de toda la columna vertebral. Y a pesar de que debe mantener en equilibrio todo el peso de la cabeza, también es la parte más delgada. Es de fácil acceso mediante palpación, lo que facilita el diagnóstico de sus disfunciones.


 Las vértebras que componen esta zona (excluyendo Atlas y Axis por sus características especiales) se diferencian del resto por ser más planas. La lordosis que describen, y su configuración estructural, les permiten tener una gran movilidad en los movimientos de flexión, extensión y rotación, y un poco menos en el de inclinación lateral.


 La columna dorsal se caracteriza por soportar la caja torácica sobre sus vértebras, lo que provoca que, aunque pueda realizar los movimientos en todos los planos, estos sean muy limitados.


 Las vértebras que componen la columna lumbar son más macizas que el resto, y aunque tienen buena movilidad en los movimientos de flexión, extensión e inclinación lateral, los movimientos de rotación están muy limitados por el hecho de que sus carillas articulares configuran una especie de límites laterales, por ser verticales y muy sagitales.


 Por otra parte, los ligamentos que forman parte de las articulaciones de la columna vertebral se pueden dividir en dos grupos. El primero lo forman aquellos que unen los cuerpos vertebrales entre sí, como son el ligamento longitudinal anterior y el longitudinal posterior, mientras que el segundo lo formarían los ligamentos que unen las porciones posteriores, como el ligamento amarillo, el ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso, el ligamento intertransverso y ligamento nucal.


 Dos ligamentos de los antes mencionados, el intertransverso y el supraespinoso, serán tomados aquí en mayor consideración por ser propensos a lesionarse los movimientos forzados de rotación e inclinación lateral y en los movimientos de flexo-extensión de la columna respectivamente, así como por la su fácil accesibilidad a la hora de valorar y tratar en la terapia.


 El ligamento intertransverso, se sitúa entre las apófisis transversas. Y tiene presencia en la región torácica entre T2 y T10, mientras que en la zona lumbar agrupa dos apófisis accesorias sucesivas. Por su parte, el supraespinoso, transcurre a lo largo de todo el raquis (exceptuando el sacro) por encima de las apófisis espinosas, discurriendo en sentido cráneo-posterior, y aunque pueda parecer una única "cuerda", consta de tres segmentos, un medial, un ventral (en estrecha relación con el ligamento interespinoso) y otro dorsal. A nivel cervical llama ligamento nucal y se produce en este un engrosamiento para soportar las cargas de tracción que realizan sobre este los músculos de esta región.


FISIOPATOLOGÍA


Los ligamentos son órganos sensoriales, y tienen un papel importante tanto en la función sensitiva, como en la activación sinérgica / refleja de los músculos. Se podrían definir como paquetes cerrados de fibras paralelas de colágeno unidas por fibrillas.


Cuando se aplica un estiramiento axial del ligamento, las fibras que aparecían onduladas en reposo comienzan a tensar ya ofrecer resistencia al estiramiento. Su rigidez aumenta a medida que aumenta su estiramiento hasta que todas sus fibras son puestas en tensión. En general, el colágeno (75%), la elastina y la estructura de otras sustancias de los ligamentos es personalizada y adaptada, después de largos procesos de evolución, para ofrecer diversos grados de rigidez en las diferentes cargas y rangos de movimiento de una articulación, mientras que se ajusta de forma óptima la anatomía interna (intra-capsular) o externa (extracapsular) de una articulación determinada.


En un movimiento articular de flexión, las fibras anteriores se relajante a medida que las fibras posteriores se tensando, estirando y ofreciendo cada vez más resistencia. Por ejemplo, el ligamento interespinoso, tiene una disposición de tipo membrana con la dirección de las fibras en diagonal al eje de la columna vertebral para proporcionar las fuerzas óptimas durante un movimiento relevante en flexión de la articulación intervertebral. El rango de movimiento irá en función del número de fibras solicitadas por su estiramiento, que dependerá de su geometría. Su gran contenido en agua (70%) y la estructura transversal de las fibrillas proporciona la lubricación necesaria que permite el deslizamiento entre las fibras longitudinales y rigidez en las direcciones transversales.


Son efectivos bajo tensión o estirados, y no funcionales en compresión o acortamiento por debajo de su posición de reposo. La respuesta general al estiramiento es compleja y no lineal, y está sometido a diversas propiedades viscoelásticas inherentes como la fluencia (deformación), tensión-relajación, velocidad de deformación e histéresis (la tendencia de un material a conservar una de sus propiedades, en ausencia del estímulo que la ha generado). El comportamiento longitud-tensión del ligamento es también dependiente de la temperatura, mostrando una capacidad reducida para mantener la carga a medida que aumenta su temperatura a igual longitud.


Los estiramientos rápidos o una alta frecuencia de repetición de un movimiento derivan en una alta incidencia de lesiones ligamentarias, dado que estos pueden ser superiores a las cargas fisiológicas que pueden ser sostenidas por un ligamento de forma segura aunque sea dentro de su rango de longitud fisiológica. Si una carga constante que se mantiene en el tiempo es aplicada sobre el ligamento, este comienza a elongar puede provocar inestabilidad articular. Del mismo modo, una actividad repetida durante meses, produce una hipertrofia del ligamento, luego se vuelve laxo.


El impacto de la histéresis en el ligamento es la pérdida de tensión, lo que desarrolla laxitud ligamentaria, reduciendo la estabilidad articular e incrementando el riesgo de lesión. Los movimientos repetitivos deben ser limitados y se debe permitir un descanso que facilite la recuperación de la función del ligamento. Además frecuencia de movimientos repetitivos, mayor fluencia (deformación) en el ligamento y por lo tanto, necesita más tiempo de descanso para recuperarse, e induce un mayor riesgo de acumular deformación, de 20 a 40 veces mayor que la duración de la estímulo de carga / estiramiento.


Los estímulos repetidos o el ejercicio moderado, respetando los períodos de descanso, refuerzan el ligamento, aumentando su tamaño y el contenido en colágeno, en el número de fibrillas y por tanto el diámetro, permitiendo al tejido hipertrofiar, incrementando la fuerza y ​​protegiendo la estabilidad de la articulación.


En cambio, la inmovilización o actividad física reducida acompaña de cambios degenerativos en la estructura del ligamento y en su función, reduciendo el diámetro de las fibras de colágeno, así como la densidad y número de miofibrillas, sobre todo en la inserción del ligamento al hueso, ya que aumenta la actividad osteoclástica, reabsorción y una disrupción del patrón de difusión de las fibras del ligamento en el hueso. Este dato es importante tenerlo en cuenta después de periodos de convalecencia, paro, vacaciones, o cambios de puesto de trabajo, ya que sin una fase adaptativa previa, supone la solicitación de articulaciones "latentes" que no estaban preparadas y que puede derivar en lesión.


 La respuesta inflamatoria se produce cuando el tejido es sometido a un estrés que excede sus límites rutinarios en un momento dado, también aparece inflamación en microlesiones, como la deformación después de una carga repetitiva dentro de los límites fisiológicos. Esta inflamación, cuando ocurre de forma aguda resulta beneficiosa ya que se encarga de favorecer la formación de nuevas fibras que sustituyan las lesionadas.


En el caso de esguinces o roturas parciales, esta inflamación puede mantener semanas, meses e incluso un año. Además, no da lugar a la recuperación completa de las propiedades funcionales del tejido, sólo el 70% de las características funcionales y estructurales originales son conseguidas en este proceso.


A diferencia de la inflamación aguda, la inflamación crónica se produce cuando el tejido no le deja suficiente descanso y no puede recuperarse, manteniendo las cargas y movimientos repetidos, produciendo microtraumatismos que se van acumulando. El resultado es una degeneración de la matriz de colágeno, dejando el ligamento dañado de forma permanente, débil y sin funcionalidad, que irá acompañado de dolor y movilidad limitada. El descanso y la rehabilitación permitirán solamente una resolución parcial del problema.



FUNCIÓN PROPIOCEPTIVA 


Los ligamentos están dotados de mecanorreceptores: golgi, Pacini, ruffini y terminaciones nerviosas desnudas. Si se lesionan, son incapaces de transmitir la información necesaria para la estabilidad de la articulación, así como la capacidad de informar la musculatura vecina encargada de frenar el movimiento lesional en el denominado movimiento reflejo, modificando de manera directa o indirecta la carga impuesta al ligamento y el mantenimiento de la estabilidad articular, y omitiendo también la inhibición de músculos que por su fuerza también puedan poner en peligro la integridad del ligamento.


TRASTORNO POTENCIAL ligamentoso


Estas estructuras, que se comportan como receptores musculotendinosos, casi siempre comienzan a reaccionar en el momento en que la musculatura está agotada debido a cargas permanentes, y todas las funciones de sostén se transmiten al conjunto ligamentoso.


 Como ya se ha comentado anteriormente, con un descanso prolongado, el ligamento se puede recuperar en cierta medida del hiperalargamiento debido a una sobrecarga, aunque, a menudo, se produce la recaída con nuevas cargas.


 Si esto se repite un número de veces elevado, se producen fisuras, cic